Questionnaire de santé · QS-Sport
AURA · Tai-Chi & Qi Gong · La Réunion · modèle officiel (Cerfa 15699*01)
Réponds à chaque question en cochant OUI ou NON (pour toi, ou pour ton enfant si mineur).
Durant les douze derniers mois
- Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
- Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
- Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
- Avez-vous eu une perte de connaissance ?
- Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour raison de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
- Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
À ce jour
- Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite...) survenu durant les 12 derniers mois ?
- Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
- Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
NON à toutes les questionsAucun certificat médical à fournir. Il suffit d'attester (cocher la case) sur la feuille d'inscription AURA. Conservez ce questionnaire, il reste personnel.
OUI à une ou plusieurs questions (ou refus de répondre)Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire. Un certificat médical de moins de 6 mois de non contre-indication au Tai-Chi / Qi Gong vous sera demandé à l'inscription.
Fait à ................................ le ..................
Signature (ou du représentant légal si mineur)
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